Toggle navigation
Home
Layanan
Laporan Pengaduan
Laporan Kehilangan
Permohonan SKCK
Permohonan SIM
Permohonan Ijin Penutupan Jalan
Permohonan Ijin Penyampaian Pendapat
Laporan Data Orang Asing
Permohonan Konsultasi
Permohonan Ijin Keramaian
Login
Login
 
Login In
 
Belum Punya Akun?
Register
Register
Name
 
Email
 
Password
 
Re-Password
 
 
Sudah Punya Member
Login
Permohonan SKCK
Keperluan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
The undersigned is :
Nama
Name
Tempat Lahir
Birth Place
Tanggal Lahir
Birth Date
Email
Email
Agama
Religion
Buddha
Hindu
Islam
Khonghucu
Kristen Katolik
Kristen Protestan
Kebangsaan
Nationality
Jenis Kelamin
Male / Female
Perempuan
Laki - Laki
Kawin / Tidak Kawin
Married / Not Married
Kawin
Tidak Kawin
Pekerjaan
Occupation
Akuntan
Apoteker
Arsitek
Artis
Biarawan
Bidan
Buruh
Dokter
Dosen
DPR / DPRD
Guru
Hakim
Ibu Rumah Tangga
Jaksa
Mahasiswa
Nelayan
Pastur
Pedagang
Pegawai BUMN
Pegawai Negeri
Pegawai Swasta
Pekerja Sosial
Pelajar
Pendeta
Pengacara
Pengurus Mesjid
Pengurus Partai
Pensiunan
Perancang Grafis
Polri
Purnawirawan
Satpam
Sektor Informal
Seniman
Supir
Tani
Tidak Bekerja
TNI
Tukang
Tukang Ojeg
Uztad
Wartawan
Wiraswasta
Alamat Sekarang
Current Address
Nomor Kartu Penduduk
Citizen Card Number
No Passport
Pasport Number
No Kitas
Stay Permit No.
No Telp
Phone Number
Hubungan Kekeluargaan
(Relationship)
Istri / Suami
Wife / Husband
Nama
Name
Umur
Age
Agama
Religion
Buddha
Hindu
Islam
Khonghucu
Kristen Katolik
Kristen Protestan
Kebangsaan
Nationality
Pekerjaan
Occupation
Akuntan
Apoteker
Arsitek
Artis
Biarawan
Bidan
Buruh
Dokter
Dosen
DPR / DPRD
Guru
Hakim
Ibu Rumah Tangga
Jaksa
Mahasiswa
Nelayan
Pastur
Pedagang
Pegawai BUMN
Pegawai Negeri
Pegawai Swasta
Pekerja Sosial
Pelajar
Pendeta
Pengacara
Pengurus Mesjid
Pengurus Partai
Pensiunan
Perancang Grafis
Polri
Purnawirawan
Satpam
Sektor Informal
Seniman
Supir
Tani
Tidak Bekerja
TNI
Tukang
Tukang Ojeg
Uztad
Wartawan
Wiraswasta
Alamat
Address
Bapak Sendiri
(Father)
Nama Bapak
Name
Umur Bapak
Age
Agama Bapak
Religion
Buddha
Hindu
Islam
Khonghucu
Kristen Katolik
Kristen Protestan
Kebangsaan Bapak
Nationality
Pekerjaan Bapak
Occupation
Akuntan
Apoteker
Arsitek
Artis
Biarawan
Bidan
Buruh
Dokter
Dosen
DPR / DPRD
Guru
Hakim
Ibu Rumah Tangga
Jaksa
Mahasiswa
Nelayan
Pastur
Pedagang
Pegawai BUMN
Pegawai Negeri
Pegawai Swasta
Pekerja Sosial
Pelajar
Pendeta
Pengacara
Pengurus Mesjid
Pengurus Partai
Pensiunan
Perancang Grafis
Polri
Purnawirawan
Satpam
Sektor Informal
Seniman
Supir
Tani
Tidak Bekerja
TNI
Tukang
Tukang Ojeg
Uztad
Wartawan
Wiraswasta
Alamat Bapak
Address
Ibu Sendiri
(Mother)
Nama Ibu
Name
Umur Ibu
Age
Agama Ibu
Religion
Buddha
Hindu
Islam
Khonghucu
Kristen Katolik
Kristen Protestan
Kebangsaan Ibu
Nationality
Pekerjaan Ibu
Occupation
Akuntan
Apoteker
Arsitek
Artis
Biarawan
Bidan
Buruh
Dokter
Dosen
DPR / DPRD
Guru
Hakim
Ibu Rumah Tangga
Jaksa
Mahasiswa
Nelayan
Pastur
Pedagang
Pegawai BUMN
Pegawai Negeri
Pegawai Swasta
Pekerja Sosial
Pelajar
Pendeta
Pengacara
Pengurus Mesjid
Pengurus Partai
Pensiunan
Perancang Grafis
Polri
Purnawirawan
Satpam
Sektor Informal
Seniman
Supir
Tani
Tidak Bekerja
TNI
Tukang
Tukang Ojeg
Uztad
Wartawan
Wiraswasta
Alamat Ibu
Address
Saudara Sekandung / Tiri
(Siblings)
A
Akuntan
Apoteker
Arsitek
Artis
Biarawan
Bidan
Buruh
Dokter
Dosen
DPR / DPRD
Guru
Hakim
Ibu Rumah Tangga
Jaksa
Mahasiswa
Nelayan
Pastur
Pedagang
Pegawai BUMN
Pegawai Negeri
Pegawai Swasta
Pekerja Sosial
Pelajar
Pendeta
Pengacara
Pengurus Mesjid
Pengurus Partai
Pensiunan
Perancang Grafis
Polri
Purnawirawan
Satpam
Sektor Informal
Seniman
Supir
Tani
Tidak Bekerja
TNI
Tukang
Tukang Ojeg
Uztad
Wartawan
Wiraswasta
B
Akuntan
Apoteker
Arsitek
Artis
Biarawan
Bidan
Buruh
Dokter
Dosen
DPR / DPRD
Guru
Hakim
Ibu Rumah Tangga
Jaksa
Mahasiswa
Nelayan
Pastur
Pedagang
Pegawai BUMN
Pegawai Negeri
Pegawai Swasta
Pekerja Sosial
Pelajar
Pendeta
Pengacara
Pengurus Mesjid
Pengurus Partai
Pensiunan
Perancang Grafis
Polri
Purnawirawan
Satpam
Sektor Informal
Seniman
Supir
Tani
Tidak Bekerja
TNI
Tukang
Tukang Ojeg
Uztad
Wartawan
Wiraswasta
C
Akuntan
Apoteker
Arsitek
Artis
Biarawan
Bidan
Buruh
Dokter
Dosen
DPR / DPRD
Guru
Hakim
Ibu Rumah Tangga
Jaksa
Mahasiswa
Nelayan
Pastur
Pedagang
Pegawai BUMN
Pegawai Negeri
Pegawai Swasta
Pekerja Sosial
Pelajar
Pendeta
Pengacara
Pengurus Mesjid
Pengurus Partai
Pensiunan
Perancang Grafis
Polri
Purnawirawan
Satpam
Sektor Informal
Seniman
Supir
Tani
Tidak Bekerja
TNI
Tukang
Tukang Ojeg
Uztad
Wartawan
Wiraswasta
D
Akuntan
Apoteker
Arsitek
Artis
Biarawan
Bidan
Buruh
Dokter
Dosen
DPR / DPRD
Guru
Hakim
Ibu Rumah Tangga
Jaksa
Mahasiswa
Nelayan
Pastur
Pedagang
Pegawai BUMN
Pegawai Negeri
Pegawai Swasta
Pekerja Sosial
Pelajar
Pendeta
Pengacara
Pengurus Mesjid
Pengurus Partai
Pensiunan
Perancang Grafis
Polri
Purnawirawan
Satpam
Sektor Informal
Seniman
Supir
Tani
Tidak Bekerja
TNI
Tukang
Tukang Ojeg
Uztad
Wartawan
Wiraswasta
Riwayat Sekolah
(Education History)
A
B
C
D
Perkara Pidana
(Criminal Case)
Apakah Suadara pernah tersangkut perkara pidana?
Have you ever caught in a criminal case
Dalam perkara apa?
In what kind of case?
Bagaimana putusannya dan Vonis hakim
What is the desicion of the judge and verdict?
Apakah saudara sedang dalam proses perkara pidana? Kasus Apa?
Are you currently in the process of a criminal case? What kind of case?
Sampai sejauh mana proses hukumnya?
To what extent is the legal process?
Pelanggaran
Apakah Saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan atau norma-norma sosial?
Have you ever violated the law and social normas or other?
Pelanggaran hukum atau norma-norma sosial apa?
What kind of violations of the law?
Sampai sejauh mana prosesnya?
To what extent is the process?
Informasi Lain
(Other Information)
Riwayat Pekerjaan / Negara-negara yang pernah dikunjungi
Work experience a countries you have ever visited before
Kesenangan/ Kegemaran /Hobi
Pleasure / Fondnes / Hobbies
Alamat yang mudah dihubungi (no. telepon)
Contact on.in case of emergency (phone number)
Sponsor (Khusus Orang Asing) /
(foreigner)
Disponsori oleh
Sponsored by
Alamat Sponsor
Sponsor address
Telp. Fax.
Tel. Fax.
Jenis Usaha
Type of Business
Data Pelengkap
Tanggal Kedatangan Ke Polres Kediri Kota
Date of Arrival to the Police Station
Waktu Kedatangan Ke Polres Kediri Kota
Time of Arrival to the Police Station
Pagi (08:00 - 12:00)
Siang (13:00 - 14:00)
Scan KTP/Identitas
Scan File Identity
Scan Kartu Keluarga
Scan Akta Kelahiran
Simpan