Keperluan

Nama
Name

Tempat Lahir
Birth Place

Tanggal Lahir
Birth Date

Email
Email

Agama
Religion

Kebangsaan
Nationality

Jenis Kelamin
Male / Female

Kawin / Tidak Kawin
Married / Not Married

Pekerjaan
Occupation

Alamat Sekarang
Current Address

Nomor Kartu Penduduk
Citizen Card Number

No Passport
Pasport Number

No Kitas
Stay Permit No.

No Telp
Phone Number

Nama
Name

Umur
Age

Agama
Religion

Kebangsaan
Nationality

Pekerjaan
Occupation

Alamat
Address

Nama Bapak
Name

Umur Bapak
Age

Agama Bapak
Religion

Kebangsaan Bapak
Nationality

Pekerjaan Bapak
Occupation

Alamat Bapak
Address

Nama Ibu
Name

Umur Ibu
Age

Agama Ibu
Religion

Kebangsaan Ibu
Nationality

Pekerjaan Ibu
Occupation

Alamat Ibu
Address

A

B

C

D

A

B

C

D

Apakah Suadara pernah tersangkut perkara pidana?
Have you ever caught in a criminal case

Dalam perkara apa?
In what kind of case?

Bagaimana putusannya dan Vonis hakim
What is the desicion of the judge and verdict?

Apakah saudara sedang dalam proses perkara pidana? Kasus Apa?
Are you currently in the process of a criminal case? What kind of case?

Sampai sejauh mana proses hukumnya?
To what extent is the legal process?

Apakah Saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan atau norma-norma sosial?
Have you ever violated the law and social normas or other?

Pelanggaran hukum atau norma-norma sosial apa?
What kind of violations of the law?

Sampai sejauh mana prosesnya?
To what extent is the process?

Riwayat Pekerjaan / Negara-negara yang pernah dikunjungi
Work experience a countries you have ever visited before

Kesenangan/ Kegemaran /Hobi
Pleasure / Fondnes / Hobbies

Alamat yang mudah dihubungi (no. telepon)
Contact on.in case of emergency (phone number)

Disponsori oleh
Sponsored by

Alamat Sponsor
Sponsor address

Telp. Fax.
Tel. Fax.

Jenis Usaha
Type of Business

Tanggal Kedatangan Ke Polres Kediri Kota
Date of Arrival to the Police Station

Waktu Kedatangan Ke Polres Kediri Kota
Time of Arrival to the Police Station

Scan KTP/Identitas
Scan File Identity

Scan Kartu Keluarga

Scan Akta Kelahiran

Login

Belum Punya Akun? Register

Register

Sudah Punya Member Login

Permohonan SKCK

Yang bertanda tangan dibawah ini :
The undersigned is :

Hubungan Kekeluargaan (Relationship)

Istri / Suami
Wife / Husband

Bapak Sendiri (Father)

Ibu Sendiri (Mother)

Saudara Sekandung / Tiri (Siblings)

Riwayat Sekolah (Education History)

Perkara Pidana (Criminal Case)

Pelanggaran

Informasi Lain (Other Information)

Sponsor (Khusus Orang Asing) / (foreigner)

Data Pelengkap